医保“控费”打开商保新空间

医保支付向节约医疗成本、治疗费用标准化方向稳步推进，以“打包付费”为特征的住院费用DRG/DIP 支付制度将在2025 年底实现对符合条件的医疗机构全覆盖。医保支付改革旨在提高医保基金的使用效率，并引导医疗机构控制成本，对于基本医疗保障制度的稳定发展有重要意义。但对于有支付力的消费者，也激发出更高的商业医疗保险需求，医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”。医保部门加快推进医保商保数据共享，为商业医疗险的发展创造条件。我们估计中端医疗险受益较多，有望在未来几年获得长足发展，保费有望达到350-1050 亿。关注平安、太保、友邦、人保。

商业医疗险覆盖比例较低

2023 年我国医疗支出为5.7 万亿，其中2.8 万亿来自医保体系，患者自付规模2.5 万亿，商业健康险（医疗险+重疾险）仅支付了0.38 万亿，占比7%。

2023 年商业健康险总保费9035 亿，我们估计，用于报销医疗费用的医疗险保费约为3915 亿，支付金额2856 亿，赔付率大约为73%；生病即赔的疾病险（主要为长期重疾险）保费4508 亿，支付金额939 亿。商业保险在医疗支出中比例低的核心原因在于医疗保险多为嫁接在医保之上的“补充”保障，仅用于支付医保未覆盖的费用。之所以嫁接医保为主，是因为保险公司没有掌握充足的医疗数据，依托医保可以实现风险控制和产品定价。

医保“控费”如何影响商业保险？

2025 年底医保要基本实现住院费用DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）支付方式全覆盖。DRG/DIP 机制下，具有相似病症的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，作为医保基金向医院支付的参照，与实际诊疗费用脱钩，从而激励医院控制诊疗费用。且患者只要选择了医保，其自费部分也将挤占医院的DRG/DIP 结算收入，医院在诊疗过程中可能倾向于限制患者自费（含商业保险）使用医保目录外的药械，尤其是创新药。在这种“打包付费”的改革导向下，商业医疗保险的“补充”效果得不到充分发挥，同时医保目录外的药械缺乏支付手段。

“独立”商业医疗保险或迎来发展机遇

医保支付改革的背景下，“补充”型商业医疗险的吸引力或下降，有支付力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG/DIP 支付机制约束的商业保险，可以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。医保商保数据共享则是发展“独立”型产品的必要前提，对产品的定价、风控和控费至关重要。这类保险将独立覆盖消费者的住院医疗费用支出，因此价格较“补充”性质的百万医疗险（多小于500 元/年）会有较大幅度上升。目前市场有“独立”型的高端医疗险，险年保费多在1 万元/年以上，保费规模较小。

我们估计中端医疗险更有发展前景，保费可能在3000-4000 元/年左右。

中端商业医疗险或贡献350-1050 亿保费

我们以纳税人群为基础评估中端医疗险的潜在客群。2022 年我国个人所得税纳税人共6500 万人，考虑到拥有资本性收入的人群，我们估计中端医疗险的潜在目标客群为1 亿人。如果中端医疗险的渗透率为10-30%，件均保费按照3500 元计算，将为行业带来每年350-1050 亿保费。但考虑到补充型产品保费下降，商业医疗险保费的净增加额将略小于上述估计。按照赔付率65%计算，赔付额为每年228-683 亿元，与医保支出2.8 万亿元（2023年）相比，仍规模较小。

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